　　以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择“是”“否”，以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！　
　　1. 你读报时需要戴眼镜吗？　
　　2. 你看远处时需要戴眼镜吗？　
　　3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？　
　　4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？　
　　5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？　
　　6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？　
　　7. 你是否耳背（听力差）？　
　　8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？　
　　9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）　
　　10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？　
　　11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？　
　　12. 你经常连续打喷嚏吗？　
　　13. 你是否觉得鼻子老是堵？　
　　14. 你经常流鼻涕吗？　
　　15. 你是否有时鼻子出血很厉害？　
　　16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？　
　　17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？　
　　18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？　
　　19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？　
　　20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）　
　　21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）　
　　22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？　
　　23. 你是否有过咳血？　
　　24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？　
　　25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？　
　　26. 你是否得过结核病？　
　　27. 你与得结核病的人在一起住过吗？　
　　28. 医生说过你血压很高吗？　
　　29. 医生说过你血压很低吗？　
　　30. 你有胸部或心区疼痛吗？　
　　31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？　
　　32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？　
　　33. 你是否经常感到呼吸困难？　
　　34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？　
　　35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？　
　　36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？　
　　37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？　
　　38. 你是否经常腿抽筋？　
　　39. 医生说过你心脏有毛病吗？　
　　40. 你的家属中是否有心脏病人？　
　　41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？　
　　42. 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？　
　　43. 你是否有经常的牙痛？　
　　44. 是否你的舌苔常常很厚？　
　　45. 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？　
　　46. 你是否经常吃零食？　
　　47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？　
　　48. 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？　
　　49. 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？　
　　50. 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？　
　　51. 你是否经常犯胃病？　
　　52. 你是否有消化不良？　
　　53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？　
　　54. 你是否感到胃部持续不舒服？　
　　55. 你的家属中有患胃病的人吗？　
　　56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？　
　　57. 你是否经常腹泻（拉肚子）？　
　　58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？

　　59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？　
　　60. 你是否常有严重便秘（大便干燥）？　
　　61. 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？　
　　62. 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？　
　　63. 你是否得过严重肝胆疾病？　
　　64. 你是否经常有关节肿痛？　
　　65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？　
　　66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？　
　　67. 严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？　
　　68. 你的家属中是否有人患风湿病？　
　　69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？　
　　70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？　
　　71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？　
　　72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？　
　　73. 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？　
　　74. 你是否经常脸很红？　
　　75. 即使在冷天你也大量出汗吗？　
　　76. 是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？　
　　77. 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？　
　　78. 你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？　
　　79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？　
　　80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？　
　　81. 你的家属中头痛常见吗？　
　　82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？　
　　83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？　
　　84. 你是否经常晕倒？　
　　85. 你是否晕倒过两次以上？　
　　86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？　
　　87. 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？　
　　88. 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？　
　　89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？　
　　90. 你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？　
　　91. 你的家属中有无癫痫病人？　
　　92. 你是否有严重的咬指甲的习惯？　
　　93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？　
　　94. 你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？　
　　95. 你是否尿床？　
　　96. 在8--14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？　
　　97. 你的生殖器是否有过某种严重毛病？　
　　98. 你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？　
　　99. 你是否曾接受过生殖器的治疗？　
　　100. 医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？　
　　101. 你是否有过尿血（无痛性的）？　
　　102. 你是否曾因排尿困难而烦恼？　
　　103. 你是否每天夜里因小便起床？

　　104. 你是否经常白天小便次数频繁？　
　　105. 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？　
　　106. 你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？　
　　107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病？　
　　108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？　
　　109. 是否工作使你感到筋疲力竭？　
　　110. 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？　
　　111. 你是否稍做一点工作就感到累？　
　　112. 你是否经常因累而吃不下饭？　
　　113. 你是否有严重的神经衰弱？　
　　114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人？　
　　115. 你是否经常患病？　
　　116. 你是否经常由于患病而卧床？　
　　117. 你是否总是健康不良？　
　　118. 是否别人认为你体弱多病？　
　　119. 你的家属中是否有患病的人？　
　　120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作？　
　　121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了？　
　　122. 你是否总是有病而且不愉快？　
　　123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸？

　　124. 你得过猩红热吗？　
　　125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛？　
　　126. 你曾患过疟疾吗？　
　　127. 你由于严重贫血而接受过治疗吗？　
　　128. 你接受过性病治疗吗？　
　　129. 你是否有糖尿病？　
　　130. 是否医生曾说过你有甲状腺肿（粗脖子病）？　
　　131. 你是否接受过肿瘤或癌的治疗？　
　　132. 你是否有什么慢性病（或曾接受过原子辐射）？　
　　133. 你是否过瘦（体重减轻）？　
　　134. 你是否过胖（体重增加）？　
　　135. 是否有医生说过你有腿部静脉曲张（腿部青筋暴露）？　
　　136. 你是否住院做过手术？　
　　137. 你曾有过严重的外伤吗？　
　　138. 你是否经常发生小的事故或外伤？　
　　139. 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒（或经常做梦）的现象？　
　　140. 你是否不能做到每天有规律地放松一下（休息）？　
　　141. 你是否不容易做到每天有规律地锻炼？　
　　142. 你是否每天吸20支以上的纸烟？　
　　143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？　
　　144. 你是否每天喝两次以上的白酒？　
　　145. 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害？　
　　146. 接近你的主管上级时是否紧张和发抖？　
　　147. 当你的上级看着你工作时，你是否不知所措？　
　　148. 当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱的现象？　
　　149. 为了避免出错，你做事必须很慢吗？　
　　150. 你经常把指令或意图体会（理解）错吗？　
　　151. 是否生疏的人或场所使你感到害怕？　
　　152. 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌？　
　　153. 你是否总是难以下决心（犹豫不决）？　
　　154. 你是否总是希望有人在你身边给你出主意？　
　　155. 别人认为你是一个很笨的人吗？　
　　156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗？　
　　157. 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗？　
　　158. 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁（情绪低落）？　
　　159. 你是否经常哭？　
　　160. 你是否总是感到凄惨与沮丧（灰心失望）？

　　161. 是否你对生活感到完全绝望？　
　　162. 你是否经常想死（一死了事）？　
　　163. 你是否经常烦恼（愁眉不展）？　
　　164. 你的家属中是否有愁眉不展的人？　
　　165. 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫？　
　　166. 是否别人认为你是一个神经质（紧张不安，易激动）的人？　
　　167. 你的家属中是否有神经质的人？　
　　168. 你曾患过精神崩溃吗？　
　　169. 你的家属中曾有过精神崩溃的人吗？　
　　170. 你在精神病院看过病吗（因为你精神方面的问题）？　
　　171. 你的家属中是否有人到精神病院看过病（因为精神方面的问题）？　
　　172. 你是否经常害羞和神经过敏？　
　　173. 你的家属中是否有害羞和神经过敏的人？　
　　174. 是否你的感情容易受到伤害？　
　　175. 是否你在受到批评时总是心烦意乱？　
　　176. 别人认为你是爱挑剔的人吗？　
　　177. 你是否经常被人误解？　
　　178. 你即使对朋友也必须存戒心吗（不放松警惕）？　
　　179. 你是否总是凭一时冲动做事情？　
　　180. 你是否容易烦恼和激怒？　
　　181. 你若不持续克制自己精神就垮了吗？　
　　182. 是否一点不快就使你紧张和发脾气？　
　　183. 在别人支使你时是否易生气？　
　　184. 别人常使你不快和激怒你吗？　
　　185. 当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗？　
　　186. 你是否经常大发脾气？　
　　187. 你是否经常发抖和战栗？　
　　188. 你是否经常紧张焦急？　
　　189. 你是否会被突然的声音吓一大跳（跳起或发抖得厉害）？　
　　190. 是否不管何时，当别人大声对你时，你都被吓得发抖和发软？　
　　191. 你对夜间突然的动静是否感到恐惧（害怕）？　
　　192. 你是否经常因恶梦而惊醒？　
　　193. 你是否头脑中经常反复出现某种恐怖（可怕的）想法？　
　　194. 你是否常常毫无理由地突然感到畏惧（害怕）？　
　　195. 你是否经常有突然出冷汗的情况？